Vanha on parempi
Vuoden 2022 loppuun saakka sosiaali- ja terveystoimi sekä pelastustoimi olivat kuntien vastuulla. Lähipalveluista kunnat päättivät itse, ja erikoissairaanhoidon ja pelastuslaitoksen organisaatioita johtavat alueen kuntien valitsemat luottamushenkilöt.
Vuoden 2023 alusta tehtävät ja päätösvalta siirtyivät Helsinkiä lukuun ottamatta uusille hyvinvointialueille. Niiden vaalit eivät juurikaan kiinnostaneet kansalaisia, ja ehdokkaat keskittyvät puhumaan asioista, joista he ovat samaa mieltä. Mediakin joutui rakentamaan vaalikoneet pääosin kysymyksistä, joista valtuutetut eivät päätä.
Olin itse ehdolla ensimmäisissä hyvinvointialueen vaaleissa, jäin varasijalle eikä haitannut yhtään ja tulin valituksi tarkastuslautakunnan varajäseneksi. Nyt 2025 vaaleissa en ole ehdokkaana.
Uudistus, joka söi tarkoituksensa
Sosiaali- ja terveyspalveluja on yritetty järjestää suurempiin yksiköihin jo vuosia. Suurten ikäluokkien paino terveysmenoissa kasvaa tämän vuosikymmenen loppupuolella ja seuraavan alussa, minkä jälkeen vanhimpien ikäluokkien koko pienenee ja kustannukset laskevat sen mukana. Terveydenhuollon kustannukset painottuvat hyvin voimakkaasti kolmen-neljän viimeisen elinkuukauden ajalle, joten ikäluokkien koko on hyvä indikaattori niitä arvioitaessa. Henkilöidenttisen hoidon (eli tiettynä vuonna syntyneiden hoidot kehdosta hautaan) kustannuksia ei Suomessa ole tiettävästi laskettu, mutta ne saattavat pysyä samalla tasolla (USA:ssa todettiin niiden laskeneen). Ihmiset elävät pitempään ja terveempinä. Lääketieteessä on meneillään murros, joka saattaa tuoda toimivat hoidot suureen osaan yleisimmistä sairauksista ja vaivoista. Silti elintapasairaudet jäävät keskeisimmiksi terveyttä heikentäviksi ja elinikää lyhentäviksi tekijöiksi.
Kustannusten kannalta tiedetään kolmen organisaatiomuutoksen olevan keskeisiä: perusterveydenhuolto tulee saada toimimaan saumattomasti erikoislääkärien antaman hoidon kanssa (kuten yksityisillä terveysasemilla on tehty), terveysasemaverkostossa tulee päästä vähintään 30 000 asukkaan väestöpohjaan asemaa kohti ja erikoissairaanhoito tulee järjestää siten, että organisaation huipulla on yliopistollinen keskussairaala.
Nyt tehtävässä muutoksessa hyvinvointialueita ei synny viittä – mikä vastaisi yliopistollisten keskussairaaloiden määrää – vaan 22. Niistä useat ovat varsin pieniä, esimerkiksi yli puolet on väkiluvultaan Espoon kaupunkia pienempiä. Tälle ei ole muuta perustelua kuin että uudistusta ajanut keskustapuolue halusi, että Suomeen toteutetaan maakuntaitsehallinto ja että maaseudun pieniltä kunnilta poistetaan niille raskas velvollisuus sote-palvelujen järjestämiseen. Nyt syntyy käytännössä siis A-, B- ja C-luokan hyvinvointialueita, joilla on eritasoiset toimintaedellytykset. Asetettu tavoite ei siis toteudu. Hoitovirheiden määrä on Suomessa moninkertainen juuri pienissä sairaaloissa, joten pirstaleisuus lisää myös potilaiden riskejä.
Hyvinvointialueet joutuvat suunnittelemaan terveysasemaverkoston niukkuuden oloissa, joten tuo 30 000 asukasta on oletettavasti väestöpohjan vähimmäiskoko eli pienimpiin kuntiin ei kiinteitä terveysasemia jää. Liikkuvia ja etäpalveluja on toisaalta tulevaisuudessa nykyistä enemmän.Tyhjiksi jäävistä tiloista syntyy ensin ylimääräisiä kustannuksia hyvinvointialueille ja vuokrakauden päätyttyä kunnille.
Suurin osa terveydenhuollon kustannuksista kohdistuu sairauksiin, jotka olisi voitu välttää omalla terveyteen liittyvällä käyttäytymisellä. Kunnilla on ollut oma roolinsa tähän vaikuttamisessa, mm. koulujen terveyskasvatuksessa ja liikuntamahdollisuuksien tarjoamisessa. Tästä syntyneet säästöt terveysmenoissa ovat hyödyttäneet kuntaa. Uudistuksessa tämä yhteys katkeaa.
Tuhlaavainen säästäjä
Uudistuksen toteuttaminen aiheuttaa edeleen ylimääräisiä kustannuksia, joita aikaisemmassa järjestelmässä ei olisi syntynyt joko näin nopeasti tai ei sitten lainkaan.
Kunnissa ryhdyttiin rakentamaan sosiaali- ja terveystoimen tietojärjestelmiä 1980-luvulla. Sosiaali- ja terveysministeriön olisi tullut tällöin määritellä tietoarkkitehtuurin rajapinnat eli ne säännöt, joita noudattaen saadaan koko maahan mahdollisuus käyttää samoja terveystietoja. Tätä ei ole tehty vieläkään, joten hyvinvointialueet kehittävät kukin omat järjestelmänsä. Aluksi joudutaan kuitenkin harsimaan kokoon kullakin hyvinvointialueella kunnissa käytössä olleista ohjelmistoista kokonaisuus, jolla päästään väliaikaisesti eteenpäin. Alueen yhtenäisen tietojärjestelmän luominen edellyttää ensin määrittelyvaihetta, tämän jälkeen kilpailuttamista ja sitten hankitun tietojärjestelmäkokonaisuuden ohjelmointia, verkoston fyysistä rakentamista ja käyttäjien kouluttamista. HUS:n käytössä olevan Apotin käyttöön ottamiseen kesti kuusi vuotta hankintailmoituksen julkaisemisesta. Kun tähän lisää pari vuotta määrittelytyötä, voi arvioida, että hyvinvointialueiden omat tietojärjestelmät otetaan käyttöön 2030-luvun alkupuolella. Kaikkein kallein tapa hankkia tietojärjestelmät on, että jokainen hyvinvointialue hankkii omansa (tai vaatii paljon räätälöintiä). Apotti on tullut maksamaan yli 600 miljoonaa euroa; pienetkin hyvinvointialueet tarvitsevat periaatteessa samat ratkaisut kuin isot, joten kustannus asukasta kohti voi nousta joillain alueilla yli tuhannen euron. Tietojärjestelmissä voi myös olla iso piilokustannus, josta Apottia on julkisuudessa arvosteltu. Järjestelmän tulee olla helppokäyttöinen ja vasteaikojen minimaalisia: kaiken pitäisi olla käyttäjälle nopeaa ja yksinkertaista. Isossa järjestelmässä jokainen odotus- tai turha sekunti maksaa paljon, kun se kerrotaan käyttäjien määrällä.
Kuntien palveluksessa olevan henkilöstön siirtyminen hyvinvointialueelle edellyttää palkkaharmonisointia eli perusteettomien palkka- ja henkilöstöetujen erojen poistamista. Tämä aiheuttaa merkittävän lisäkustannuksen, koska kenenkään etuja ei voi heikentää.
Kuntien omistamat kiinteistöt, jotka ovat hyvinvointialueelle siirtyvien tehtävien käytössä, ovat kolmen vuoden siirtymäkauden ajan vuokralla alueelle. Jos niille ei ole käyttöä, ne jäävät asianomaisen kunnan murheeksi.
Alueiden valtiolta saamaan rahoitukseen liittyy valtiosääntöoikeudellinen ongelma. Jotta alueilla olisi todellinen itsehallinto, niillä tulisi olla tosiasiallista harkintavaltaa määrärahojen käytön suhteen, samalla tapaa kuin kunnillakin. Uudistuksen alkuvaiheissa valtio suhtautui tähän itsehallintoon niin, että alueiden olisi tullut tehdä toiminnastaan valtion kanssa samanlaiset sopimukset kuin mitä valtionhallinnon omat yksiköt tekevät osana tulosohjausta. Tästä on nyt luovuttu; on kuitenkin mahdollista, että oikeuskansleri joutuu käsittelemään hyvinvointialueiden kanteluja siitä, että valtio yrittää puuttua niiden itsehallintoon.
Mitä jäi tekemättä
Vaikka sosiaali- ja terveystoimi esiintyvät yleensä yhdessä, ne ovat kuitenkin monelta osin erilaisia. Terveyspalvelut ovat sosiaalipalveluja pitemmälle määriteltyjä ja standardisoituja, etenkin kun sairaanhoitopiirit joutuivat laskuttamaan kunnilta niiden asukkaiden hoidon. Terveyspalvelujen kustannuksia on vertailtu vuosittain ottaen huomioon kuntien erilaiset väestöpohjat. (Mm. vieraskielisistä palveluista aiheutuvia lisäkustannuksia tai alueellisesti korkeampaa palkka- tai vuokratasoa ei kuitenkaan oteta huomioon.) Tuloksista näki, että kuntatasolla suurimmat poikkeukset kumpaankin suuntaan olivat maksimissaan noin 25 prosenttia ja hyvinvointialueiden tasolla noin 12 prosenttia. Tämä ei kerro palvelujen kattavuudesta tai sisällöstä vielä mitään, ei myöskään kuntakohtaisista parannuksista perustasoon.
Terveydenhoito ja terveyspalvelut voidaan hahmottaa portaiksi, joissa perustasolla on henkilön oma huolenpito terveydestään ja terveiden elämäntapojen noudattaminen. Tätä voidaan tukea neuvoilla ja motivoinnilla. Mitä alemman portaan hoito riittää, sitä edullisemmiksi jäävät kustannukset. Kevein palvelu on maksuton terveysneuvonta-puhelin, josta on saatu hyviä kokemuksia. Hoitokäynneistä osa voidaan korvata etävastaanotolla. Merkittävä osa terveyskeskuksen asiakkaista voi saada tarvitsemansa palvelut terveydenhoitajalta, ja lääkärin vastaanotolle kuuluvat vain lääkäriä tarvitsevat. Sairaalahoidossa säästöjä on saatu, kun päiväkirurgialla on vähennetty yöpyviä potilaita. Myös tehokas kuntoutus tuo säästöjä sekä potilaalle että hoidon järjestäjälle. Kallein vastaanotto eli päivystys tulee kohdentaa vain sitä tarvitseville; päivystyksen potilaille tulee tehdä selväksi sekä tämä rajoitus että se, että tarkoituksena on hoitaa potilaat hoidon tarpeen kiireellisyyden mukaisessa järjestyksessä. (Päivystyksen nimeksi sopisi paremmin ”Hätäensiapu”; kun apteekki päivystää, kaikki asiakkaat ovat tervetulleita.)
Sen sijaan sosiaalipalveluja ei ole määritelty yksityiskohtaisesti eikä niiden tukena ole vastaavaa tietopohjaa kuin ”käypä hoito”-ohjeiden. Tästä aiheutuu monia ongelmia. Terveystaloustiedettä käytetään palvelujen kehittämiseen ja vertailuun, ja se mm. tuo ilmi poikkeukset. Vastaavia mittareita ja vertailumalleja ei ole olemassa sosiaalitoimen palveluihin. Palvelujen tilastointi ei ole mahdollista ilman niiden määrittelyä. Esimerkiksi jokaisella hoitolaitoksella on pelastussuunnitelma, joka on laadittu sen toiminnan alkaessa. Asukkaiden tai potilaiden toimintakyky voi kuitenkin muuttua heikommaksi, mutta tämä ei kytkeydy velvollisuuteen päivittää suunnitelma, koska laitoksen määritelmä ei sisällä tätä ulottuvuutta. Tulipalon sattuessa saattaa tilanne olla paljon huonompi kuin mihin on varauduttu, jos esimerkiksi liikkumaan kykenevät potilaat ovat vaihtuneet vuodepotilaiksi. Nyt palveluita hankittaessa joudutaan joka kerta yksilöimään erikseen, mitä ollaan ostamassa, miten sen laatu todetaan, miten reklamoidaan ja mitkä ovat sanktiot. Hankinnat painottuvat mitattaviin panoksiin, eivät tuloksiin, minkä vuoksi rahaa palaa tuloksettomiin hoitoihin. Mallisopimukset ja palvelujen tuotteistaminen helpottaisivat sekä hankkijan että palvelutuottajan työtä. (Esimerkiksi rakennus- ja kiinteistönpitoalalla on olemassa vastaava laaja yhteisesti sovittu dokumenttiaineisto, jonka pohjalta toimitaan.)
Mistä vaaleissa (ehkä) äänestetään
Hyvinvointialueiden valtuustot kokoontuvat normaalisti kahdesti vuodessa käsittelemään talousasioita. Ne valitsevat hyvinvointialueille hallitukset, jotka hoitavat yksityiskohtaisemman päätöksenteon – kuten kunnissakin. Niiden kokoonpano on siten ratkaiseva; vaalitulos jakaa paikat puolueiden kesken, mutta jäseniksi pitää löytää henkilöitä, joilla on kykyä johtaa suurta palvelutuotantoyhteisöä ja joilla on siihen liittyvä osaamispohja juridiikasta, tietohallinnosta, henkilöstöhallinnosta ja viestinnästä. Tässä on valtuutettujen tärkein vaikuttamisen paikka. Vaalikampanjoinnissa korostui ajatus, että luottamustehtäviin tarvittaisiin nimenomaan hoitotyön ja pelastustoimen asiantuntijoita. Käytännössä tästä asiantuntemuksesta on hyötyä hallituksessa ja lautakunnissa; valtuusto vain hyväksyy hallituksen tekemät esitykset.
Sosiaali- ja terveystoimi oli kunnissa sikäli poikkeuksellinen, että sen suhteen tehtiin paljon vähemmän päätöksiä valtuustoissa, hallituksessa ja lautakunnissa kuin mikä sen osuus budjetissa oli. Siksi tehtävien siirto ei juurikaan tuntunut kuntien päätöksenteossa (media kyllä piti muutosta suurena vallan siirtona, mutta ei siellä valtaa käytetty. )
Säästämisen pakko tarkoittaa, että pitää löytää vastuullisista puolueista riittävä yhteisrintama päätöksenteon pohjaksi, ja ne joutuvat vaientamaan kukin omat populistinsa. Poliittisista kysymyksistä on keskeisin suhtautuminen palveluhankintoihin yksityiseltä sektorilta. Joillain aloilla (esim. hammashoito, lastensuojelulaitokset, sopimuspalokunnat) ilman yksityisiä toimijoita ja järjestöjä ei voi pärjätä. Tilanteet ja päättäjien mielipiteet ovat erilaiset eri alueilla, joten linjaukset saattavat vaihdella. Vasemmistopuolueet ovat yleisesti suhtautuneet kielteisesti palvelujen ostamiseen yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä ja pitäneet parempana, että kaikki tuotetaan julkisin työntekijävoimin. Muut puolueet taas katsovat, että jos rahaa voidaan säästää muihin tarkoituksiin käyttämällä ulkopuolisia toimijoita, näin tulee myös tehdä. Vasemmistopuolueilla on myös taipumus resursseja kohdennettaessa painottaa muita puolueita enemmän henkilöstöä suhteessa potilaisiin ja asiakkaisiin.
Jouni J Särkijärvi 