Hyvinvointialue – vaikeimman kautta

Vanha on parempi

Vuoden 2022 loppuun saakka sosiaali- ja terveystoimi sekä pelastustoimi ovat kuntien vastuulla. Lähipalveluista kunnat päättävät itse, ja erikoissairaanhoidon ja pelastuslaitoksen organisaatioita johtavat alueen kuntien valitsemat luottamushenkilöt.
Vuoden 2023 alusta tehtävät ja päätösvalta siirtyvät Helsinkiä lukuun ottamatta uusille hyvinvointialueille. Niiden vaalit eivät juurikaan kiinnosta kansalaisia, ja ehdokkaat keskittyvät puhumaan asioista, joista he ovat samaa mieltä. Media on joutunut rakentamaan vaalikoneetkin pääosin kysymyksistä, jotka eivät tule valtuutettujen päätettäviksi.
Vaalituloksissa voi olla yllätyksiä. Matala äänestysaktiivisuus johtaa siihen, että tuloksissa painottuvat aktiivisten ja osallistuvien kansalaisten äänet. Pienistä kunnista on vaikea tulla valituksi edes niiden kokoa vastaavaa määrää valtuutettuja, joskin vaalikampanjoinnin vähäisyys aiheuttaa äänien keskittymistä kärkiehdokkaille suurissa kunnissa. Melkein kaikilla hyvinvointialueilla on yksi selkeästi muita suurempi kunta, jonka päättäjät tulevat olemaan keskeisessä asemassa hyvinvointialueilla.
Helsingissä säilyy itse asiassa vanha järjestelmä, vain talousarvion tasolla sote ja pelastustoimi erotetaan muusta kunnan toiminnasta. Ehkäpä tulevaisuudessa palataan hyvinvointialueidenkin organisaatiomuodossa kuntayhtymiin.

Uudistus, joka söi tarkoituksensa

Sosiaali- ja terveyspalveluja on yritetty järjestää suurempiin yksiköihin jo vuosia. Suurten ikäluokkien paino terveysmenoissa kasvaa tämän vuosikymmenen loppupuolella ja seuraavan alussa, minkä jälkeen vanhimpien ikäluokkien koko pienenee ja kustannukset laskevat sen mukana. Terveydenhuollon kustannukset painottuvat hyvin voimakkaasti kolmen-neljän viimeisen elinkuukauden ajalle, joten ikäluokkien koko on hyvä indikaattori niitä arvioitaessa. Henkilöidenttisen hoidon (eli tiettynä vuonna syntyneiden hoidot kehdosta hautaan) kustannuksia ei Suomessa ole ilmeisesti laskettu, mutta ne saattavat pysyä samantasoisina (USA:ssa todettiin niiden laskeneen). Ihmiset elävät pitempään ja terveempinä. Lääketieteessä on meneillään murros, joka saattaa tuoda toimivat hoidot suureen osaan yleisimmistä sairauksista ja vaivoista.
Kustannusten kannalta tiedetään kolmen organisaatiomuutoksen olevan keskeisiä: perusterveydenhuolto tulee saada toimimaan saumattomasti erikoislääkärien antaman hoidon kanssa (kuten yksityisillä terveysasemilla on tehty), terveysasemaverkostossa tulee päästä vähintään 30 000 asukkaan väestöpohjaan asemaa kohti ja erikoissairaanhoito tulee järjestää siten, että organisaation huipulla on yliopistollinen keskussairaala.
Nyt tehtävässä muutoksessa hyvinvointialueita ei synny viittä – mikä vastaisi yliopistollisten keskussairaaloiden määrää – vaan 22. Niistä useat ovat varsin pieniä, esimerkiksi yli puolet on väkiluvultaan Espoon kaupunkia pienempiä. Tälle ei ole muuta perustelua kuin että uudistusta ajanut keskustapuolue halusi, että Suomeen toteutetaan maakuntaitsehallinto ja että maaseudun pieniltä kunnilta poistetaan niille raskas velvollisuus sote-palvelujen järjestämiseen. Nyt syntyy käytännössä siis A-, B- ja C-luokan hyvinvointialueita, joilla on eritasoiset toimintaedellytykset. Asetettu tavoite ei siis toteudu. Hoitovirheiden määrä on Suomessa moninkertainen juuri pienissä sairaaloissa, joten pirstaleisuus lisää myös potilaiden riskejä.
Hyvinvointialueet joutuvat suunnittelemaan terveysasemaverkoston niukkuuden oloissa, joten tuo 30 000 asukasta on oletettavasti väestöpohjan vähimmäiskoko eli pienimpiin kuntiin ei terveysasemia jää.
Liikkuvia ja etäpalveluja on toisaalta tulevaisuudessa nykyistä enemmän.
Suurin osa terveydenhuollon kustannuksista kohdistuu sairauksiin, jotka olisi voitu välttää omalla terveyteen liittyvällä käyttäytymisellä. Kunnilla on ollut oma roolinsa tähän vaikuttamisessa, mm. koulujen terveyskasvatuksessa ja liikuntamahdollisuuksien tarjoamisessa. Tästä syntyneet säästöt terveysmenoissa ovat hyödyttäneet kuntaa. Uudistuksessa tämä yhteys katkeaa.

Tuhlaavainen säästäjä

Uudistuksen toteuttaminen aiheuttaa ylimääräisiä kustannuksia, joita aikaisemmassa järjestelmässä ei olisi syntynyt joko näin nopeasti tai ei sitten lainkaan.
Kunnissa ryhdyttiin rakentamaan sosiaali- ja terveystoimen tietojärjestelmiä 1980-luvulla. Sosiaali- ja terveysministeriön olisi tullut tällöin määritellä tietoarkkitehtuurin rajapinnat eli ne säännöt, joita noudattaen saadaan koko maahan mahdollisuus käyttää samoja terveystietoja. Tätä ei ole tehty vieläkään, joten hyvinvointialueet kehittävät kukin omat järjestelmänsä. Aluksi joudutaan kuitenkin harsimaan kokoon kullakin hyvinvointialueella kunnissa käytössä olleista ohjelmistoista kokonaisuus, jolla päästään väliaikaisesti eteenpäin. Alueen yhtenäisen tietojärjestelmän luominen edellyttää ensin määrittelyvaihetta, tämän jälkeen kilpailuttamista ja sitten hankitun tietojärjestelmäkokonaisuuden ohjelmointia, verkoston fyysistä rakentamista ja käyttäjien kouluttamista. HUS:n käytössä olevan Apotin käyttöön ottamiseen kesti kuusi vuotta hankintailmoituksen julkaisemisesta. Kun tähän lisää pari vuotta määrittelytyötä, voi arvioida, että hyvinvointialueiden omat tietojärjestelmät otetaan käyttöön 2030-luvun alkupuolella. Kaikkein kallein tapa hankkia tietojärjestelmät on, että jokainen hyvinvointialue hankkii omansa (tai vaatii paljon räätälöintiä). Apotti on tullut maksamaan yli 600 miljoonaa euroa; pienetkin hyvinvointialueet tarvitsevat periaatteessa samat ratkaisut kuin isot, joten kustannus asukasta kohti voi nousta joillain alueilla yli tuhannen euron. Tietojärjestelmissä voi myös olla iso piilokustannus, josta Apottia on julkisuudessa arvosteltu. Järjestelmän tulee olla helppokäyttöinen ja vasteaikojen minimaalisia: kaiken pitäisi olla käyttäjälle nopeaa ja yksinkertaista. Isossa järjestelmässä jokainen odotus- tai turha sekunti maksaa paljon, kun se kerrotaan käyttäjien määrällä.
Kuntien palveluksessa olevan henkilöstön siirtyminen hyvinvointialueelle edellyttää palkkaharmonisointia eli perusteettomien palkka- ja henkilöstöetujen erojen poistamista. Tämä aiheuttaa merkittävän lisäkustannuksen, koska kenenkään etuja ei voi heikentää.
Kuntien omistamat kiinteistöt, jotka ovat hyvinvointialueelle siirtyvien tehtävien käytössä, ovat kolmen vuoden siirtymäkauden ajan vuokralla alueelle. Jos niille ei ole käyttöä, ne jäävät asianomaisen kunnan murheeksi.
Alueiden valtiolta saamaan rahoitukseen liittyy valtiosääntöoikeudellinen ongelma. Jotta alueilla olisi todellinen itsehallinto, niillä tulisi olla tosiasiallista harkintavaltaa määrärahojen käytön suhteen, samalla tapaa kuin kunnillakin. Uudistuksen alkuvaiheissa valtio suhtautui tähän itsehallintoon niin, että alueiden olisi tullut tehdä toiminnastaan valtion kanssa samanlaiset sopimukset kuin mitä valtionhallinnon omat yksiköt tekevät osana tulosohjausta. Tästä on nyt luovuttu; on kuitenkin mahdollista, että oikeuskansleri joutuu käsittelemään hyvinvointialueiden kanteluja siitä, että valtio yrittää puuttua niiden itsehallintoon.

Mitä jäi tekemättä

Vaikka sosiaali- ja terveystoimi esiintyvät yleensä yhdessä, ne ovat kuitenkin monelta osin erilaisia. Terveyspalvelut ovat sosiaalipalveluja pitemmälle määriteltyjä ja standardisoituja. Niiden kustannuksia vertaillaan vuosittain ottaen huomioon kuntien erilaiset väestöpohjat. (Mm. vieraskielisistä palveluista aiheutuvia lisäkustannuksia tai alueellisesti korkeampaa palkka- tai vuokratasoa ei kuitenkaan oteta huomioon.) Tuloksista näkee, että kuntatasolla suurimmat poikkeukset kumpaankin suuntaan ovat maksimissaan noin 25 prosenttia ja hyvinvointialueiden tasolla noin 12 prosenttia. Tämä ei kerro palvelujen kattavuudesta tai sisällöstä vielä mitään, ei myöskään kuntakohtaisista parannuksista perustasoon.
Terveydenhoito ja terveyspalvelut voidaan hahmottaa portaiksi, joissa perustasolla on henkilön oma huolenpito terveydestään ja terveiden elämäntapojen noudattaminen. Tätä voidaan tukea neuvoilla ja motivoinnilla. Mitä alemman portaan hoito riittää, sitä edullisemmiksi jäävät kustannukset. Kevein palvelu on maksuton terveysneuvonta-puhelin, josta on saatu hyviä kokemuksia. Hoitokäynneistä osa voidaan korvata etävastaanotolla. Merkittävä osa terveyskeskuksen asiakkaista voi saada tarvitsemansa palvelut terveydenhoitajalta, ja lääkärin vastaanotolle menevät vain lääkäriä tarvitsevat. Sairaalahoidossa säästöjä saadaan, kun päiväkirurgialla vähennetään yöpyviä potilaita. Myös tehokas kuntoutus tuo säästöjä sekä potilaalle että hoidon järjestäjälle. Kallein vastaanotto eli päivystys tulee kohdentaa vain sitä tarvitseville; päivystyksen potilaille tulee tehdä selväksi sekä tämä rajoitus että se, että tarkoituksena on hoitaa potilaat hoidon tarpeen kiireellisyyden mukaisessa järjestyksessä.
Sen sijaan sosiaalipalveluja ei ole määritelty yksityiskohtaisesti eikä niiden tukena ole vastaavaa tietopohjaa kuin ”käypä hoito”-ohjeiden. Tästä aiheutuu monia ongelmia. Terveystaloustiedettä käytetään palvelujen kehittämiseen ja vertailuun, ja se mm. tuo ilmi poikkeukset. Vastaavia mittareita ja vertailumalleja ei ole olemassa sosiaalitoimen palveluihin. Palvelujen tilastointi ei ole mahdollista ilman niiden määrittelyä. Esimerkiksi jokaisella hoitolaitoksella on pelastussuunnitelma, joka on laadittu sen toiminnan alkaessa. Asukkaiden tai potilaiden toimintakyky voi kuitenkin muuttua heikommaksi, mutta tämä ei kytkeydy velvollisuuteen päivittää suunnitelma, koska laitoksen määritelmä ei sisällä tätä ulottuvuutta. Tulipalon sattuessa saattaa tilanne olla paljon huonompi kuin mihin on varauduttu, jos esimerkiksi liikkumaan kykenevät potilaat ovat vaihtuneet vuodepotilaiksi. Nyt palveluita hankittaessa joudutaan joka kerta yksilöimään erikseen, mitä ollaan ostamassa, miten sen laatu todetaan, miten reklamoidaan ja mitkä ovat sanktiot. Mallisopimukset ja palvelujen tuotteistaminen helpottaisivat sekä hankkijan että palvelutuottajan työtä. (Esimerkiksi rakennus- ja kiinteistönpitoalalla on olemassa vastaava laaja yhteisesti sovittu dokumenttiaineisto, jonka pohjalta toimitaan.)

Puuta heinää vaalipuheita

Vaalikoneissa on muutamia kysymyksiä, joissa on kyse siitä, tietääkö vastaaja, mistä on kyse, ja haluaako hän vastata rehellisesti. Esimerkiksi
– kysytään, pitäisikö paikallisia palvelutuottajia suosia, kun hankitaan ostopalveluja hyvinvointialueelle. Kun kyse on julkisesta hankinnasta, suosiminen ei ole edes mahdollista
– kysytään, pitäisikö vieraskielisiä palveluja tarjota. Kun esimerkiksi joka viides asiakas on vieraskielinen, ei ole käytännössä mahdollista palvella kaikkia pelkästään suomeksi tai ruotsiksi
– kysytään, pitäisikö saada varata lääkärin vastaanottoaika netissä. Noin kolmasosa terveyskeskuksen asiakkaista ei tarvitse lääkärin vaan terveydenhoitajan palveluja. Ei ole järkevää, että asiakas itse arvioisi, minkä tason hoitoa hän tarvitsee, eikä tähän varmastikaan mennä
Sitten on tietysti niitä kysymyksiä, joihin voi vastata lupaamalla lisätä menoja. Jokaisella ehdokkaalla on oma käsityksensä siitä, paljonko rahaa alueilla tulee olemaan käytettävänään.

Mistä vaaleissa (ehkä) äänestetään

Valtuustot kokoontuvat normaalisti kahdesti vuodessa käsittelemään talousasioita. Ne valitsevat hyvinvointialueille hallitukset, jotka hoitavat yksityiskohtaisemman päätöksenteon – kuten kunnissakin. Niiden kokoonpano on siten ratkaiseva; vaalitulos jakaa paikat puolueiden kesken, mutta jäseniksi pitää löytää henkilöitä, joilla on kykyä johtaa suurta palvelutuotantoyhteisöä ja joilla on siihen liittyvä osaamispohja juridiikasta, tietohallinnosta, henkilöstöhallinnosta ja viestinnästä. Tässä on valtuutettujen tärkein vaikuttamisen paikka. Vaalikampanjoinnissa saattaa korostua liikaa se, että luottamustehtäviin vaadittaisiin nimenomaan hoitotyön ja pelastustoimen asiantuntijoita; erityisosaajat toimivat organisaatiossa kuukausipalkalla, mutta vastuu kokonaisuudesta on hallituksen jäsenillä.
Valtuustot voivat määritellä strategisia linjauksia. Ensimmäisenä ne hyväksyvät hallintosäännön, minkä yhteydessä määritellään mm. lautakuntarakenne, joka voi olla erilainen eri alueilla.
Poliittisista kysymyksistä on keskeisin suhtautuminen palveluhankintoihin yksityiseltä sektorilta. Joillain aloilla (esim. hammashoito, lastensuojelulaitokset, sopimuspalokunnat) ilman yksityisiä toimijoita ja järjestöjä ei voi pärjätä. Tilanteet ja päättäjien mielipiteet ovat erilaiset eri alueilla, joten linjaukset saattavat vaihdella. Vasemmistopuolueet ovat yleisesti suhtautuneet kielteisesti palvelujen ostamiseen yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä ja pitäneet parempana, että kaikki tuotetaan julkisin työntekijävoimin. Muut puolueet taas katsovat, että jos rahaa voidaan säästää muihin tarkoituksiin käyttämällä ulkopuolisia toimijoita, näin tulee myös tehdä. Vasemmistopuolueilla on myös taipumus resursseja kohdistettaessa painottaa muita puolueita enemmän henkilöstöä suhteessa potilaisiin ja asiakkaisiin.